万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见一览

万古霉素医治药物监测，2020年指南保举意见一览

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万古霉素现在是医治耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 影响的一线用药。但值得注意的是，万古霉素的医治窗很窄。因此，提出了万古霉素医治药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并低落肾毒性。为了促进万古霉素医治的办理，中国药理学会医治药物监测研讨专业委员会对2015年了万古霉素医治药物监测指南举行了更新，主要保举意见如下。

万古霉素TDM的顺应证

保举意见1.1：关于危重症、瘦削、烧伤、同时承受肾脏毒性药物医治以及肾功效受损的患者，保举举行万古霉素TDM。（强保举，证据质量低）

【备注：伴随肾毒性药物包含氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】

保举意见1.2：关于儿童、重生儿和承受肾交换医治(RRT)的患者，发起举行万古霉素TDM。（强保举，证据质量极低）

保举意见1.3：关于肾功效不安定的患者，发起举行万古霉素TDM。（强保举，专家意见）

【备注：肾功效不安定的患者体现为肾功效厘革，敏捷改良或下降，比如48h内血清肌酐上升 0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】

保举意见2.1：关于老年患者（年事＞65岁），保举举行万古霉素TDM。（弱保举，证据质量低）

【备注：肾脏扫除率通常随着年事的增长而下降，老年患者在使用万古霉素之前应对肾功效举行评价。】

保举意见2.2：关于中度至重度心力衰竭、肾脏扫除率增长（ARC）或体重过轻的患者，保举举行万古霉素TDM。（弱保举，证据质量极低）

【备注：体重过轻界说为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m²，ARC患者肌酐扫除率为130ml /min /1.73 m²。烧伤、蛛网膜下腔出血、外部伤害、外部伤害性脑损伤、发热性中性粒细胞变小以及脓毒症患者存在ARC风险。】

万古霉素TDM的目标

保举意见3：保举监测谷浓度或24小时血药浓度-时间曲线底下积（AUC₂₄）。（强保举，证据质量低）

【备注：如可行，可经过贝叶斯办法或一级PK方程估测AUC₂₄。肾功效不安定患者不合适监测AUC₂₄，当谷浓度降至10-20mg/L时再加药对这类人群来说是更实用的办法。】

保举意见4.1：保举成人患者的稳态谷浓度维持在10-15mg /L。（强保举，证据质量低）

保举意见4.2：关于严峻MRSA影响的成人患者，发起万古霉素稳态谷浓度维持在10-20 mg/L。（弱保举，证据质量低）

【备注：严峻MRSA影响指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、影响性心内膜炎和医疗干系肺炎，在这些情况下，约莫必要较高的稳态谷浓度。值得注意的是，关于万古霉素最低抑菌浓度 (MIC) >1 mg/L的MRSA菌株，可以依据临床推断思索使用交换药物。】

保举意见4.3：发起儿童患者或重生儿的稳态谷浓度维持在5–15 mg/L 。（强保举，证据质量低）

【备注：医生可依据患者影响部位、影响的严峻水平、潜伏病原体、最低MIC等要素在此范围内选择具体目标谷浓度。】

保举意见5：发起AUC₂₄维持在400–650 mg × h/L。（强保举，证据质量中等）

【备注：思索到万古霉素的MIC下降（2008 – 2018年万古霉素MIC>1 mg/L的比例有所低落）和MIC报告的偏差范围，订定了AUC₂₄的发起，假定MIC＝1mg/L。在儿童患者中未发觉与AUC₂₄有关的证据。】

开头举行万古霉素TDM的时间

保举意见6.1：关于肾功效正常的患者，保举在第3天（万古霉素初次给药48h）开头举行万古霉素TDM。（弱保举，证据质量极低）

保举意见6.2：关于肾功效不全的患者，保举初始使用万古霉素72 h 开头举行万古霉素TDM。(强保举，证据质量中等）

反复万古霉素TDM的时间

保举意见7.1：当初次TDM后调停剂量时，发起在4-5次剂量后反复举行万古霉素TDM。（强保举，专家发起）

【备注：肾功效不全患者到达稳态的时间约莫更长，医生应评价患者对否到达稳态。】

保举意见7.2：关于入住ICU的患者、承受血管升压药物医治者、承受RRT的患者以及严峻MRSA影响的患者，发起最少每周反复举行TDM。（强保举，专家意见）

万古霉素剂量优化方案

保举意见8：发起使用PK东西举行万古霉素一局部化给药。（强保举，证据医治低）

【备注：药代动力学东西可用于TDM初始剂量盘算和剂量调停。颠末验证的PK和人群PK模子可以协助盘算初始用药剂量。】

负荷剂量的使用

保举意见9.1：关于严峻MRSA影响的患者，发起给予负荷剂量。（弱保举，证据质量低）

保举意见9.2：当处方负荷剂量时，成人单次剂量为25-30mg /kg，儿童单次剂量为30 mg/kg。（强保举，证据质量低）

重生儿和儿童患者初始履历性万古霉素的剂量方案

保举意见10.1：重生儿（0-30d），发起万古霉素的处方剂量见表1。（强保举，证据医治极低）

【备注：未发觉早产儿的干系证据】

表1 重生儿初始履历性万古霉素给药方案

保举意见10.2：关于儿童患者（1月龄至18岁），发起给与万古霉素的剂量为60 mg/kg/d或更高（天天3次或4次）。（弱保举，证据质量极低）

【备注：1-6岁儿童患者中，低于最佳浓度的风险约莫会更高。】

肾功效不全者初始履历性万古霉素剂量方案

保举意见11：关于肾功效不全的患者，发起调停万古霉素的剂量，具体见表2。（弱保举，证据质量极低）

表2 肾功效不全者，万古霉素使用剂量方案

参考泉源：Na He ,Shan Su.et al.Evidence-based Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: 2020 Update by the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society.Clin Infect Dis.2020 Dec 23;71(Supplement_4):S363-S371.doi: 10.1093/cid/ciaa1536.