万古霉素医治药物监测,2020年指南保举意见一览
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万古霉素现在是医治耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 影响的一线用药。但值得注意的是,万古霉素的医治窗很窄。因此,提出了万古霉素医治药物监测(TDM),以使其临床疗效最大化并低落肾毒性。为了促进万古霉素医治的办理,中国药理学会医治药物监测研讨专业委员会对2015年了万古霉素医治药物监测指南举行了更新,主要保举意见如下。
万古霉素TDM的顺应证
保举意见1.1:关于危重症、瘦削、烧伤、同时承受肾脏毒性药物医治以及肾功效受损的患者,保举举行万古霉素TDM。(强保举,证据质量低)
【备注:伴随肾毒性药物包含氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】
保举意见1.2:关于儿童、重生儿和承受肾交换医治(RRT)的患者,发起举行万古霉素TDM。(强保举,证据质量极低)
保举意见1.3:关于肾功效不安定的患者,发起举行万古霉素TDM。(强保举,专家意见)
【备注:肾功效不安定的患者体现为肾功效厘革,敏捷改良或下降,比如48h内血清肌酐上升 0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】
保举意见2.1:关于老年患者(年事>65岁),保举举行万古霉素TDM。(弱保举,证据质量低)
【备注:肾脏扫除率通常随着年事的增长而下降,老年患者在使用万古霉素之前应对肾功效举行评价。】
保举意见2.2:关于中度至重度心力衰竭、肾脏扫除率增长(ARC)或体重过轻的患者,保举举行万古霉素TDM。(弱保举,证据质量极低)
【备注:体重过轻界说为体重指数(BMI)<18.5 kg/m2,ARC患者肌酐扫除率为130ml /min /1.73 m2。烧伤、蛛网膜下腔出血、外部伤害、外部伤害性脑损伤、发热性中性粒细胞变小以及脓毒症患者存在ARC风险。】
万古霉素TDM的目标
保举意见3:保举监测谷浓度或24小时血药浓度-时间曲线底下积(AUC24)。(强保举,证据质量低)
【备注:如可行,可经过贝叶斯办法或一级PK方程估测AUC24。肾功效不安定患者不合适监测AUC24,当谷浓度降至10-20mg/L时再加药对这类人群来说是更实用的办法。】
保举意见4.1:保举成人患者的稳态谷浓度维持在10-15mg /L。(强保举,证据质量低)
保举意见4.2:关于严峻MRSA影响的成人患者,发起万古霉素稳态谷浓度维持在10-20 mg/L。(弱保举,证据质量低)
【备注:严峻MRSA影响指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、影响性心内膜炎和医疗干系肺炎,在这些情况下,约莫必要较高的稳态谷浓度。值得注意的是,关于万古霉素最低抑菌浓度 (MIC) >1 mg/L的MRSA菌株,可以依据临床推断思索使用交换药物。】
保举意见4.3:发起儿童患者或重生儿的稳态谷浓度维持在5–15 mg/L 。(强保举,证据质量低)
【备注:医生可依据患者影响部位、影响的严峻水平、潜伏病原体、最低MIC等要素在此范围内选择具体目标谷浓度。】
保举意见5:发起AUC24维持在400–650 mg × h/L。(强保举,证据质量中等)
【备注:思索到万古霉素的MIC下降(2008 – 2018年万古霉素MIC>1 mg/L的比例有所低落)和MIC报告的偏差范围,订定了AUC24的发起,假定MIC=1mg/L。在儿童患者中未发觉与AUC24有关的证据。】
开头举行万古霉素TDM的时间
保举意见6.1:关于肾功效正常的患者,保举在第3天(万古霉素初次给药48h)开头举行万古霉素TDM。(弱保举,证据质量极低)
保举意见6.2:关于肾功效不全的患者,保举初始使用万古霉素72 h 开头举行万古霉素TDM。(强保举,证据质量中等)
反复万古霉素TDM的时间
保举意见7.1:当初次TDM后调停剂量时,发起在4-5次剂量后反复举行万古霉素TDM。(强保举,专家发起)
【备注:肾功效不全患者到达稳态的时间约莫更长,医生应评价患者对否到达稳态。】
保举意见7.2:关于入住ICU的患者、承受血管升压药物医治者、承受RRT的患者以及严峻MRSA影响的患者,发起最少每周反复举行TDM。(强保举,专家意见)
万古霉素剂量优化方案
保举意见8:发起使用PK东西举行万古霉素一局部化给药。(强保举,证据医治低)
【备注:药代动力学东西可用于TDM初始剂量盘算和剂量调停。颠末验证的PK和人群PK模子可以协助盘算初始用药剂量。】
负荷剂量的使用
保举意见9.1:关于严峻MRSA影响的患者,发起给予负荷剂量。(弱保举,证据质量低)
保举意见9.2:当处方负荷剂量时,成人单次剂量为25-30mg /kg,儿童单次剂量为30 mg/kg。(强保举,证据质量低)
重生儿和儿童患者初始履历性万古霉素的剂量方案
保举意见10.1:重生儿(0-30d),发起万古霉素的处方剂量见表1。(强保举,证据医治极低)
【备注:未发觉早产儿的干系证据】
表1 重生儿初始履历性万古霉素给药方案
产后日龄 |
负荷剂量 |
维持剂量 |
给药距离 |
<7d |
15 mg/kg |
10 mg/kg |
12 h |
≥7d |
15 mg/kg |
10 mg/kg |
8 h |
保举意见10.2:关于儿童患者(1月龄至18岁),发起给与万古霉素的剂量为60 mg/kg/d或更高(天天3次或4次)。(弱保举,证据质量极低)
【备注:1-6岁儿童患者中,低于最佳浓度的风险约莫会更高。】
肾功效不全者初始履历性万古霉素剂量方案
保举意见11:关于肾功效不全的患者,发起调停万古霉素的剂量,具体见表2。(弱保举,证据质量极低)
表2 肾功效不全者,万古霉素使用剂量方案
肌酐扫除率(CrCl)mL/min |
剂量 |
给药距离 |
<20 |
500 mg |
48h |
20-29 |
500 mg |
24h |
30-39 |
750 mg |
24h |
40-54 |
500 mg |
12h |
55-74 |
750 mg |
12h |
75-89 |
1000 mg |
12h |
参考泉源:Na He ,Shan Su.et al.Evidence-based Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: 2020 Update by the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society.Clin Infect Dis.2020 Dec 23;71(Supplement_4):S363-S371.doi: 10.1093/cid/ciaa1536.